Продолжительность жизни, потребление алкоголя и здоровье россиян

Низкий уровень и отсутствие улучшений в динамике продолжительности жизни в России контрастируют с опытом большинства развитых стран и стран с переходной экономикой. Так, ожидаемая продолжительность жизни мужчин в Финляндии выросла с 66 лет в 1970 г. до 76 лет в 2007 г., в Норвегии – с 71 года до 77 лет, а в Швеции – с 72 до 78 лет за тот же период. В Чехии продолжительность жизни мужчин выросла с 66 до 68 лет. Сопоставимая динамика характерна для ожидаемой продолжительности жизни женщин в этих странах. Россия же пока так и не вернулась на восходящий тренд (ни для мужчин, ни для женщин) характерный для всех развитых и большинства развивающихся стран.

Рисунок 1. Ожидаемая продолжительность жизни при рождении, 1970-2007, мужчины (левый рисунок) и женщины (правый рисунок). Сверху вниз: Швеция, Норвегия, Финляндия, Чехия и Российская Федерация.
Источник: European Health for All database, 2010

Многочисленные исследования причин высокой смертности российского населения единодушны в подтверждении негативной роли избыточного потребления алкоголя (3). Большинство исследований основаны на использовании агрегированных данных свидетельств о смерти, что ограничивает более детальное изучение влияния паттернов потребления алкоголя на здоровье и в конечном итоге на риск смерти (4). Данные Российского Мониторинга экономического положения и здоровья населения (РМЭЗ) позволяют выделить типы потребления алкоголя и проанализировать влияние основных из них на здоровье и риск смерти.

Потребление алкоголя в России и Европе

Совокупное зарегистрированное потребление алкоголя в России в 2003 г. достигло 10.3 литра чистого алкоголя на одного жителя старше 15 лет (рис. 2). При этом потребление крепких напитков выросло на 233% с 1988 по 1998 г, потребление пива на 31%, а потребление вина незначительно упало – на 6% (World Drink Trends 1999, Global Status Report on Alcohol 2004). Производство нелегальной (незарегистрированной) продукции добавляет, по оценкам экспертов, еще почти 5 литров (5). В сумме это дает 15 литров чистого алкоголя на одного жителя старше 15 лет (оценки Минздравсоцразвития достигают 18 литров).

Следует отметить, что нерегистрируемое потребление алкоголя не является уникальным российским явлением. Для большинства западноевропейских стран нерегистрируемое потребление по оценкам специалистов составляет 5-20%, а иногда доходит до трети регистрируемого потребления.

Рисунок 2. Совокупное (зарегистрированное) потребление алкоголя в России, потребление пива (треугольники), крепких спиртных напитков (кружочки) и вина (прямоугольники). Литров чистого алкоголя на душу населения старше 15 лет.
Источник: WHO Global Status Report on Alcohol 2004, Country Profiles, World Health Organization 2004

Совокупное потребление в России выше, чем в странах Европы, хотя разница с такими странами, как Чехия, Франция и Германия не слишком большая. В то же время, общая тенденция потребления в Европе и США - плавное снижение потребления алкоголя (в литрах чистого алкоголя) с 80х годов ХХ века, причем эффект сильнее в Европе, чем в США. При этом происходит вытеснение крепких напитков более легкими. Так, например, в период с 1988 по 1998 год в Италии потребление крепких напитков снизилось на 50%, потребление вина снизилось на 18%, а потребление пива выросло на 15%. В Великобритании потребление крепких напитков и пива упало на 28% и 17% соответственно, а потребление вина выросло почти на треть (27%).

В среднем по Европе (6) за указанный период потребление крепких напитков упало на 23,2%, потребление вина также упало на 3,6%, а потребление пива выросло на 3,6%. Необходимо отметить, что подобные тенденции отмечаются не только в развитых странах. Так, большинство стран Латинской Америки также снижают потребление алкоголя при росте потребления пива.

Для России наиболее интересен опыт стран Северной Европы, тип потребления которых был ей исторически ближе. В Исландии, Финляндии, Норвегии и Швеции в 80-90-е годы произошли кардинальные изменения в структуре потребления алкоголя: потребление крепких спиртных напитков значительно уменьшилось: на 1,5 литра чистого алкоголя на человека в Норвегии, на 2 литра в Исландии и Финляндии и почти на 3 литра в Швеции.
В то же время совокупное потребление алкоголя не уменьшилось и даже немного выросло, поскольку произошло замещение потребления крепких спиртных напитков пивом и вином.

В результате эти страны перешли из разряда стран с преимущественным потреблением крепких спиртных напитков к странам с преимущественным потреблением пива. Изменение структуры потребления, не будучи единственной причиной увеличения продолжительности жизни в странах Северной Европы, безусловно оказали положительное влияние на снижение смертности и рост продолжительности жизни в этих странах (см. рис. 1). Изменение структуры потребления алкоголя в странах Северной Европы стало результатом развернутой, широкомасштабной и продолжительной антиалкогольной политики этих стран.

Следует отметить, что переключение с преимущественного потребления крепких алкогольных напитков на потребление пива или вина само по себе не гарантирует снижение риска смерти. Еще одним решающим фактором является частота и объем потребления алкогольных напитков. Так, Франция, которая исторически потребляет преимущественно вино, сумела снизить потребление алкоголя почти в два раза за 1960-е – 2000-е годы за счет уменьшения потребления вина. Это снижение сказалось на снижении смертности от сосудистых заболеваний и от цирроза печени. В то же время, рост потребления алкоголя, и прежде всего крепких алкогольных напитков в России сказался на росте смертности от этих заболеваний.

В целом, совокупное потребление алкоголя в России, хотя и превышает показатели развитых стран, но не настолько, чтобы объяснить различия в показателях смертности и продолжительности жизни. Действительно, алкогольная смертность в расчете на литр потребления в России существенно превышает аналогичные показатели Западной Европы. В качестве основных причин исследователи (7) выделяют специфическую структуру потребления (большая доля крепких напитков), северный тип потребления алкоголя (большие дозы за короткое время), низкий уровень развития здравоохранения (особенно специфической наркологической помощи), а также традиционно низкий уровень критичности российских граждан к состоянию собственного здоровья.

Тип потребления

Важнейшей характеристикой потребления алкоголя (не менее важной, чем количество) является тип потребления. Тип потребления определяется составом напитков по крепости и качеству, а также распределение выпивки во времени и месту потребления. Эпидемиологические исследования по разным странам свидетельствуют о том, что риск сосудистых заболеваний у тех, кто выпивает стакан вина в день, в среднем на 32% ниже по сравнению с теми, кто совсем не пьет. Аналогичный показатель для пива ниже и составляет 22%8.

А. Немцов (9) отмечает, что влияние типа потребления на здоровье нации крайне мало изучено в российской наркологии. В то же время, исследования по другим странам отмечают, что «идеальная» структура потребления алкогольных напитков – соотношение, которое минимизирует негативные последствия – это потребление алкогольных напитков, в котором пиво составляет 50%, вино - 35%, а крепкие напитки - 15%10. В 2002 году в России только по официальным данным продаж алкоголя (без учета нерегистрируемого алкоголя) крепкие напитки составляли 35% в общем потреблении. Эта цифра, очевидно, сильно занижена, так как не учитывает нелегальное производство (как промышленное, так и домашнее).

РМЭЗ предоставляет возможность анализа структуры потребления алкоголя российскими домохозяйствами на основании ответов респондентов. По данным РМЭЗ около трех четвертей российского взрослого населения потребляет какие-либо алкогольные напитки (рис. 6). Доля потребляющих алкоголь выше среди мужчин, и это верно во всех возрастных группах (рис. 7). Доля потребляющих алкоголь выше в основных возрастных группах и немного ниже в группе 18-25 лет и после 55.

Следует отметить, что доля потребляющих алкоголь выше в группах с более высоким доходом и среди закончивших ПТУ или получивших высшее образование, хотя разница в потреблении по образовательным группам невелика.

Среди подростков 14-16 лет около 25% потребляют алкогольные напитки, а 75% не потребляют алкоголь. Доля тех, кто не потребляет алкоголь немного выросла за последние годы. Та же тенденция роста доли абстинентов прослеживается и в возрастной группе 18-24 года: среди женщин эта доля возросла с 23% в 2006 г. до почти 30% в 2008 г.; среди мужчин доля не употребляющих в возрасте 18-24 года выросла с 14.4% до 20.4%.

Доли потребляющих алкоголь в разных возрастных группах – важные, но не единственные характеристики алкогольного потребления страны. Так, во Франции, сумевшей снизить совокупное потребление алкоголя за последние годы, потребляют алкоголь более 90% взрослого населения и почти 80% жителей в возрасте 17-19 лет(12). Однако то, что подавляющее большинство пьет сухое вино, и в небольших или средних дозах, позволяет Франции находиться на восходящем тренде продолжительности жизни. Россию продолжает характеризовать преимущественное потребление крепких спиртных напитков.

Структура потребления алкогольных напитков в России, отраженная в доле тех, кто потребляет тот или иной напиток, представлена на рис. 3. Как видно из графиков, в России около 70% мужчин и почти 50% женщин пьют пиво. Следующий по распространенности потребления напиток – это водка и другие крепкие напитки, которые потребляют более 60% мужчин и 37% женщин. Около 12% мужчин и 5% женщин пьют самогон. Сухое вино или шампанское пьют около 40% женщин и 11% мужчин. Таким образом, водка и самогон, с одной стороны, и пиво с другой – самые популярные у россиян алкогольные напитки. В то же время, если вспомнить рис. 2, на котором представлено совокупное потребление пива и крепких спиртных напитков в России в литрах чистого алкоголя, то безусловное доминирование водки не подлежит сомнению, тогда как пиво и вино занимают лишь небольшую долю совокупного алкогольного потребления. Это указывает на тип потребления: водку пьют чаще и в больших количествах, тогда как пиво и вино пьют реже и в меньших количествах.

Рисунок 3. Структура потребления алкогольных напитков в России: по полу (график сверху) и по возрастным группам (график снизу). Процент от потребляющих алкогольные напитки

Обращает на себя внимание тот факт, что потребление пива, с одной стороны, и водки и самогона, с другой, существенно отличаются по возрастным группам (рис. 3, правая панель). Действительно, распределение потребителей пива смещено в сторону молодых возрастов, тогда как потребители водки больше представлены в более старших возрастах. Такая картина, возможно, свидетельствует о начале изменения типа потребления и сдвига от преобладания потребления крепких спиртных напитков в сторону потребления пива. Устойчива ли эта тенденция, мы увидим позднее.

Представленность водки и пива в структуре потребления разных доходных групп примера одинакова, с небольшим преимуществом пива в более низкодоходных группах. В то же время отчетливо видно увеличение доли потребляющих вино и шампанское при увеличении дохода. Так, вино пьют лишь около 16% потребителей алкоголя в первом (самом низком) квантиле и уже 31% в пятом (верхнем) квантиле. Аналогично, потребление вина и шампанского отчетливее представлено в более образованных группах. Более низкая доля потребляющих водку и пиво в более образованных группах говорит в пользу некоторого замещения этих напитков вином среди более образованных. Насколько устойчива такая позитивная тенденция нам также предстоит увидеть.

Сравнение частоты потребления алкоголя в России и некоторых странах Западной Европы (табл. 1) говорит о том, что этот аспект потребления алкоголя в России сходен со структурой потребления в Финляндии и Швеции. Действительно, часто (каждый день или 4-5 раз в неделю) потребляющих алкоголь мужчин в России 6,3%, 8% в Финляндии и 7% в Швеции. Еще тридцать пять процентов российских мужчин пьют раз или 2-3 раза в неделю. Аналогичные цифры - 40% для Швеции и 50% для Финляндии. Российские женщины также пьют не чаще женщин в странах Северной Европы. Этот тип потребления контрастирует с потреблением в южных странах, Италии, например, где 45% мужчин и 30% женщин пьют (вино как правило) каждый день или 4-5 раз в неделю. Аналогичные цифры для Франции – 26% для мужчин и 11% для женщин.

Таблица 1. Частота (%) потребления алкоголя, страны Западной Европы и Россия, мужчины и женщины

Источник: Alcohol in Postwar Europe (2001), Таблица 5.1, стр. 107 для Западной Европы и расчеты авторов для России

Различия в наборе потребляемых напитков и частоте потребления алкоголя выражаются в различиях в среднем количестве потребленного алкоголя в миллилитрах этанола. Различия в среднем потреблении этанола в день между разными доходными группами представлены на рис. 5. Как следует из графика, потребление этанола наивысшее в первых трех доходных группах (самых бедных), что является результатом преобладания потребления водки и самогона в этих группах. В то же время, высокодоходные 9-я и 10-я децильные группы демонстрируют высокое потребление этанола, сопоставимое с 3-ей доходной группой, что является следствием высокого потребления водки в этих группах.

Рисунок 4. Структура потребления алкоголя по доходным группам в России (1- самые бедные, 10 - самые богатые), мл этанола в день
Источник: Андриенко Ю., Немцов А. Оценка индивидуального спроса на алкоголь. Консорциум экономических исследований и образования. Серия "Научные доклады", № 05/10.

Структура потребления алкогольных напитков в зависимости от частоты употребления алкоголя представлена на рис. 6. Как видно из графика, в России преобладает тот тип алкогольного потребления, при котором пьют водку отдельно и в сочетании с другими напитками. Причем этот тип потребления более выражен среди часто потребляющих алкоголь: почти 60% употребляющих алкогольные напитки каждый день или 4-6 раз в неделю, пьют водку, отдельно и в сочетании с другими напитками. Среди реже пьющих доля потребляющих водку составляет более половины. В то же время заметно, что доля потребляющих вино и пиво, но не потребляющих водку, выше среди редко пьющих (1 раз в год или 2-3 раза в месяц), нежели в остальных группах.

Рисунок 5. Структура потребления алкогольных напитков в зависимости от частоты потребления, % от употреблявших алкогольные напитки

Антиалкогольная политика - ценовые меры

Опыт стран Северной Европы в стимулировании переключения населения с потребления преимущественно крепких спиртных напитков на более легкие (пиво и вино) говорит об активном использовании мер акцизной политики. Табл. 2 содержит информацию о ставках акцизов на спирт, промежуточные продукты, вино и пиво в странах Европы в 2000 г. Как следует из таблицы, ставки акцизов в северных европейских странах значительно выше ставок в других странах, а ставки акцизов на крепкие спиртные напитки в 2-3 раза выше акцизов на пиво (в пересчете на литр чистого алкоголя). В некоторых других странах Европы разрыв в акцизах на спирт и пиво достигает шести раз, хотя в абсолютном выражении акцизы в них намного ниже североевропейских.

Аналогичные расчеты соотношений ставок акцизов на разные типы алкогольных напитков по России приведены в последней строке табл. 2 и рис. 15. Как видно из таблицы, ставки акцизов на крепкие алкогольные напитки в России в несколько раз меньше по сравнению со странами Европы. Кроме того, соотношение акцизов на напитки разной крепости в России кардинально отличается от соотношения акцизов в Европе: в России очень низкая ставка акцизов на крепкие спиртные напитки – 5,25 евро против 49,21 евро в Швеции (и еще выше в Норвегии) и 10 евро в Австрии. Ставка акциза на вино в России близка к ставкам винопотребляющих стран южной Европы – всего 80 евроцентов. Ставка акцизного налога на пиво, значительно возросшая в 2010 году, в абсолютном выражении намного ниже ставок в северной Европе, Великобритании и Ирландии, но сопоставима – и даже превышает, с поправкой на различия в доходах, – со ставками акциза в пивопотребляющих странах. Ставка акциза на пиво достигает 26 евро в Финляндии, 19,87 евро в Ирландии, 18,08 евро в Великобритании, 17,07 евро в Швеции, но равна 1,73 евро в Германии, 4,4 евро в Австрии, 4,9 евро в Нидерландах и 4,5 евро в России. В то же время, в России, в отличие от Европы, распространено крепкое пиво (выше 8,6%), ставка акциза на которое – в пересчете на литр чистого алкоголя – ниже и составляет 4,06 евро.

Таблица 2. Ставки акцизов на алкоголь (евро на литр чистого алкоголя), Россия и страны Европы, 2010
Источник: Alcohol in Postwar Europe. Consumption, Drinking Patterns, Consequences and policy responses in 15 European countries (2001) Thor Norstrom (editor). National Institute of Public Health, Sweden, Таблица 2.1 для Европы и Федеральный закон №171-ФЗ для России (пересчет по обменному курсу 40 рублей за 1 евро).

Рисунок 6. Ставки акцизов на алкоголь (евро на литр чистого алкоголя), Россия и страны Европы, 2010
Источник: Alcohol in Postwar Europe. Consumption, Drinking Patterns, Consequences and policy responses in 15 European countries (2001) Thor Norstrom (editor). National Institute of Public Health, Sweden, Таблица 2.1 для Европы и Федеральный закон №171-ФЗ для России (пересчет по обменному курсу 40 рублей за 1 евро).

В целом, ставки акцизов на алкоголь в России невысоки, особенно на крепкие спиртные напитки, даже учитывая различия в покупательной способности населения Европы и России. Особенно сильно отличаются акцизы на крепкие спиртные напитки в России от акцизов в странах с проблемно высоким потреблением алкоголя, и высокой долей потребления крепких напитков. Более того, соотношения ставок акцизов на крепкие спиртные напитки и пиво кардинально отличаются от европейских. Ставка акциза на вино сопоставима с винопотребляющими странами Европы. Политика снижения потребления алкоголя требует повышения акцизов на все алкогольные продукты, с кардинально опережающим повышением акцизов на крепкие напитки. Только в этом случае можно надеяться на переключение потребления россиян на менее крепкие напитки с одновременным снижением совокупного потребления алкоголя.

Эффективность использования ценовых механизмов ограничения потребления алкоголя зависит также от того, насколько эластичен спрос на алкогольные напитки по цене. Оценка эластичности спроса на водку, пиво и вино по цене в России намного выше показателей стран Европы и сопоставима с эластичностью потребления в Нидерландах. Это дает основание полагать, что ценовые меры влияния на потребление алкоголя – повышение акцизов на крепкие спиртные напитки с целью перехода к более щадящем здоровье типу потребления алкоголя – способны достичь цели. В России же опыт последних десятилетий состоит в относительном удешевлении водки. Так, в конце 80-х соотношение цен водки и пива были таковы, что за одну бутылку водки можно было приобрести девять бутылок пива. В настоящее время – в среднем 3-4 бутылки пива за бутылку водки (а есть и более дешевая водка).

Наряду с ценовыми мерами, эффективная антиалкогольная политика должна включать меры иного характера: система контроля над производством и продажей алкоголя, ограничение продажи алкоголя вне ресторанов, баров и т.п., ограничения минимального возраста приобретения алкоголя, ограничения на рекламу алкоголя, на спонсорство спортивных и молодежных мероприятий, на потребление алкогольных напитков в общественных местах. Заметим, что все европейские страны, не только северные, значительно усилили меры антиалкогольной политики за последние 50 лет.

Выводы

Подводя итоги, динамика смертности в России во многом объясняется избыточным потреблением алкоголя. Потребление крепких спиртных напитков преобладает над потреблением пива и вина в России как по совокупному объему потребления, так и по распространенности среди населения. Этот «северный» тип потребления распространен во всех доходных и образовательных группах. В последние годы наблюдается тенденция к смещению потребления водки в старшие возраста и переключению молодежи на потребление пива. Кроме того, наблюдается тенденция переключения более образованных на потребление вина за счет потребления крепких напитков. Насколько устойчивы эти тенденции – открытый вопрос.

Анализ влияния алкоголя на здоровье и смертность населения свидетельствует о сильном негативном воздействии частого потребления алкоголя. Так, частое потребление алкоголя увеличивает вероятность иметь плохое или очень плохое здоровье на 17 процентных пунктов, и весь эффект вызван включением водки в «рацион», тогда как даже частое потребление пива не оказывает статистически значимого эффекта на здоровье.

Частое потребление алкоголя увеличивает риск смерти на 60 процентных пунктов, тогда как умеренное потребление водки или пива не оказывает статистически значимого эффекта. Так же, как и в случае влияния на здоровье, именно частое потребление водки приводит к росту риска смерти: риск смерти возрастает на 66 процентных пунктов, что соответствует укорачиванию жизни в среднем на 9-10 лет. Негативного влияния частого потребления пива статистически не выявлено.

Активная политика противодействия алкоголизму должна включать меры ценовой и неценовой политики. Политика снижения потребления алкоголя требует значительного повышения акцизов на все алкогольные продукты. Стремление переключить потребление россиян на менее крепкие напитки требует опережающего повышения акцизов на чистый спирт и крепкие напитки. В то же время, эффективная антиалкогольная политика не должна ограничиваться лишь ценовой политикой. В России остается большой потенциал использования мер неценовой антиалкогольной политики, направленных на снижение потребления и изменения типа потребления алкоголя в России. Мировой опыт борьбы за снижение алкогольной смертности, в частности, опыт стран северной Европы, чрезвычайно полезен для России.

_______________________
1. Денисова Ирина , PhD, профессор РЭШ
2. Карцева Марина, научный сотрудник ЦЭФИР
3. Leon, David A., L. Chenet, Vladimir Shkolnikov, Sergei Zakharov, Judith Shapiro, Galina Rakhmanova, Sergei Vassin, and Martin McKee (1997). “Huge Variation in Russian Mortality Rates 1984-94: Artifact, Alcohol, or What?” Lancet, 350, pp.383-88;
4. Есть небольшая группа исследований, основанных на микроданных, собранных либо специально для выявления роли вредных привычек на риск смерти (опросы родственников умерших в Ижевске), либо для иных целей (Программа липидных обследований).
5. European Addiction Research (2001), Gilinskiy Y. (2000).
6. При расчете использовались данные не по всем европейским странам, а по странам с наибольшим населением (Бельгия, Великобритания, Франция, Германия, Испания, Италия, Польша, Чехия, Португалия, Швейцария).
7. Например: Немцов А. (2009) Алкогольная история России: Новейший период. М.: Книжный дом «ЛИБРОКОМ», 2009. 320 с. МНИИП
8. Di Castelnuovo, Augusto, Serenella Rotondo, Licia Iacoviello, Maria Benedetta Donati, Giovanni de Gaetano (2002) “Meta-Analysis of Wine and Beer Consumption in Relation to Vascular Risk” Circulation, 105, 2836-2844.
9. Немцов А. (2009) Алкогольная история России: Новейший период. М.: Книжный дом «ЛИБРОКОМ», 2009. 320 с. МНИИП
10. Edwards, G., Anderson, P., Babor, T. F., Casswell, S., Ferrence, R., Giesbrecht, N., Godfrey, C., Holder, H.D., Lemmens, P., Mäkelä, K., Midanik, L., Norström, T., Österberg, E., Romelsjö, A., Room, R., Simpura, J. & Skog, O.-J. (1994) Alcohol Policy and the Public Good (Oxford, Oxford University Press).
11. Респондентов спрашивали, потребляли ли они какие-либо спиртные напитки (включая пиво) за последние 30 дней.
12. WHO Global Status Report on Alcohol 2004, Country Profiles, World Health Organization 2004