Снова о статинах и стариках
Напомню, что холестерин – это естественное биологическое вещество, молекулы которого играют жизненно важную роль в организме: они упрочняют мембраны клеток (не случайно в мембранах красных кровяных телец холестерин составляет 23%, в мембранах нейронов – 22% и т.п.), являются основой для образования таких гормонов, как тестростерон, кортизол и др., участвуют в образованием витамина Д и т.д. и т.д. и т.д. Поскольку организм все время обновляет свои клетки, этим клеткам непрерывно нужны всё новые молекулы холестерина, и поэтому они вырабатываются в печени и разносятся в ткани. Излишки холестерина возвращаются в печень и удаляются ею вместе с желчью. Этот кругооборот налажен в организме эволюцией и хорошо компенсирует небольшие случайные отклонения от холестеринового равновесия. Однако нарушение такого равновесия может, по мнению многих специалистов, приводить к опасному образованию неустранимых холестериновых бляшек в артериях, что создает риск сердечно-сосудистых заболеваний. Это мнение косвенно подтверждается явлением гиперхолестеремии, когда, в силу генетических причин, холестериновое равновесие в организме нарушается очень сильно: люди с таким нарушением рано умирают от инфарктов.
Циркуляция холестерина по организму осуществляется двумя видами липопротеиновых (жиро-белковых) молекул: из печени по организму его разносят молекулы липопротеинов низкой плотности (low dencity lipoprotein, или LDL), которые в просторечии именуются «плохим холестерином», а обратно в печень возвращают молекулы липопротеинов высокой плотности (high density lipoprotein, или HDL) – т.н. «хороший холестерин». В 1971 году японские ученые Акира Эндо и Масао Курода открыли вещества, эффективно снижающие уровень этих LDL в крови, а в 1976 г. фирма «Мерк» первой взялась за производство соответствующих препаратов, которые получили название «статины». Соответствующие проверки показали, что регулярный прием статинов способен уменьшить общий уровень холестерина в крови на целых 80 единиц, не вызывая при этом никаких побочных воздействий, и это уменьшает вероятность инфаркта. Так, в проведенных (15 лет назад) в Скандинавии клинических испытаниях симвастатина, охвативших 4.5 тысячи человек, уменьшение смертности от сердечных заболеваний составило 42%! Постепенно сложилось представление, что во избежание сердечных заболеваний следует рекомендовать статины всем людям из группы риска (например, гипертоникам и т.п.) А затем возникла даже своего рода «холестериновая истерия»: эксперты ведущих стран начали то и дело пересматривать «допустимые уровни» холестерина в сторону всё большего понижения, а медицинские учреждения других стран стали покорно следовать этим рекомендациям и сурово требовать от врачей добиваться их выполнения с помощью всё тех же статинов. Более того: появилась новая установка – на профилактическое лечение статинами здоровых людей, чтобы снизить их уровень LDL существенно ниже 100. Понятная заинтересованность фирм в растущих прибылях (объем продажи статинов сегодня составляет десятки миллиардов долларов в год) зачастую искусственно подхлестывает эту истерию, отрицательно влияя на строгость и выводы клинических проверок.
Эта истерия встревожила многих ученых и врачей и породила серьезный научный спор вокруг вопроса о границах применения статинов. Одной из важных групп, в отношении которой эти споры обрели особую остроту, оказались пожилые люди. Эта проблема: «старики и статины» - как раз и главной в упомянутой выше статье Медведева. На основании обзора соответствующей литературы Медведев сделал категорический вывод, что лечить пожилых людей статинами не нужно, потому что многие исследования вроде бы показывают, что повышенный уровень холестерина не оказывает никакого вредного влияния на смертность людей в возрасте 75 лет и выше. И даже более того: лечить пожилых людей статинами, - заявил Медведев, - не только не нужно, но и вредно, потому что это (опять же судя по результатам некоторых исследований) вызывает более раннее наступление слабоумия и болезни Альцгеймера.
В действительности, однако, ситуация сложнее, чем она была представлена Медведевым. Верно, еще в 1992 году ученые Йельского университета, обследовав 997 пожилых людей в течение 4 лет, установили, что количество инфарктов среди них не зависело от уровня холестерина. Но средний возраст группы составлял 79 лет и ее участники не входили в группу риска, т.е. были здоровы, так что вывод исследователей относился только к таким людям. Вдобавок, даже этот вывод был вскоре оспорен учеными, проводившими другое, более длительное исследование пожилых людей (т.н. «Исследование Фраммингама»). Они показали, что повышенный холестерин остается опасным и после 70-ти. Этот разнобой во мнениях продолжался и в последующие годы. Так, в 1999 году британский Институт Сердца рекомендовал лечение статинами лишь для тех людей после 75-ти, у которых уже есть коронарные заболевания. И напротив, опубликованное в 2002 году обширное клиническое исследование китайских ученых, проводившееся в течение 11.5 лет на 1219 пожилых людях (в возрасте 70 плюс-минус 9 лет), четко показало, что связь между уровнем холестерина и риском инфарктов сохраняется и для людей старше 80 лет; поэтому авторы рекомендовали применять статины – независимо от возраста - во всех случаях, когда уровень «плохого» холестерина выше 130, а «хорошего» ниже 50.
Такой же разнобой имеет место в вопросе о связи между лечением пожилых людей статинами и ранним слабоумием. Эта связь остается, как минимум, неоднозначной. Ей, например, противоречат выводы исследования, проведенного в 2005 году на 1147 пожилых пациентах учеными Колумбийского университета. Согласно их данным, «уровень когнитивных способностей не зависит ни от уровня холестерина, ни от снижения холестерина с помощью статинов». В мае 2007 года шведские исследователи, которые в течение 18 лет изучали группу 329 пожилых людей (в начале исследования всем им было по 70 лет), заявили, что «высокий уровень холестерина уменьшает риск слабоумия», а в январе 2008 года чикагская группа исследователей, изучавшая в течение 12 лет группу 929 пожилых (изначально – 75-летних) католических священников, пришла к выводу, что «нет никакой связи между применением статинов и риском Альцгеймера или уменьшения когнитивных способностей в пожилом возрасте».
И вот сейчас новое исследование, опубликованное в журнале JAMA показало, что в группе пожилых применение статинов, скорее всего, все-таки бессмысленно. Оно не меняет статистику смертности от сердечно-сосудистых (да и от всех прочих) заболеваний. На сей раз этот вывод особенно важен, потому что исследование было проведено на людях в возрасте 65 лет и старше, уже страдающих от гипертонии. Оно продолжалось c 1994 по 2002 год и охватило 2867 человек, 1467 из которых все это время принимали статины. Сравнение смертности в обеих подгруппах не показало значимого различия в числе смертей от инфарктов и других сердечно-сосудистых причин между теми, кто принимал статины, и теми, кто не принимал. Не оказалось также значимых различий в смертности от других причин, как в целом по группе, так и между подгруппой 65-74 года и подгруппой 75 лет и старше. Однако обнаружилась связь между приемом статинов и ростом физической слабости, что может быть особенно опасным для пожилых людей, создавая риск преждевременного их старения.
Интересно, отразятся ли эти новые выводы на очередных рекомендациях органов здравоохранения.
*****************************************************************************************************************************************************************
Наши неподвижные братья
Не так давно мы с женой закончили перевод новой книги израильского писателя Меира Шалева «Мой дикий сад». Это не совсем обычная для Шалева книга – она посвящена не людям, а растениям. Вот уже почти два десятка лет Шалев возделывает необычный сад вокруг своего сельского дома в Изреэльской долине. Необычность этого сада в том, что он (как видно уже из названия книги) – дикий. Здесь растут лишь те кустарники, цветы и деревья, которые растут и сами собой в различных местах Израиля.
«Мой дикий сад» - это подлинная поэма о растениях, и ее сквозной рефрен лучше всего передать словами самого автора: «Я не отношусь к числу глубоких исследователей природы. Не отношусь я и к тем, кто обнимает и нежно гладит деревья и умильно беседует с кустами. Но даже такие простые любители, как я, в ходе своего многолетнего общения с растениями и деревьями имели возможность убедиться, что у растений есть своя сложная жизнь. У них есть своеобразные механизмы чувств и реакций, они способны на много большее, чем мы, гордые своей сложностью млекопитающие, готовы признать за другими существами».
На этих страницах неоднократно публиковались материалы, подтверждающие эту мысль. Недавно очередным таким подтверждением стало исследование группы австралийских ученых во главе с Моникой Кальяни, результаты которых были опубликованы в апреле нынешнего года в журнале Oecologia. Моника Кальяни давно занимается изучением «чувств» у животных, и в этот раз попыталась понять, есть ли у растений … слух. Известно, что вода играет важнейшую роль в жизни растений, и не случайно их корни растут в направлении градиента влажности, то есть в сторону возрастания концентрации воды в земле. Но как быть, если этот градиент практически неуловим, потому что вода протекает далеко от корня? Кальяни и ее коллеги изучили этот вопрос на примере обыкновенного гороха. Они высадили его в контейнере, имевшем две трубки, так что корень растения имел возможность расти в двух разных направлениях. Затем они стали пропускать воду под одной из трубок и обнаружили, что корень растет в сторону текущей воды, как будто «слышит» звук ее течения.
Обнаружив этот интригующий факт, исследователи стали видоизменять эксперимент. В первом из серии опытов они создавали под одной из трубок обычный шум, не имевший отношения к течению воды, а под другой пропускали воду. Корни гороха очень четко отличили эти звуки и устремились в ту трубку, под которой текла вода. Но еще более интересным оказался результат опыта, когда под одной из трубок пропускался записанный на пленку звук текущей воды, по другой текла реальная вода. Корни гороха не отреагировали на запись и выбрали настоящую воду. Более того – они явно отторгали как искусственный звук, так и сторонний шум вообще: даже когда под второй трубкой никаких звуков не было, они предпочитали расти в ту сторону, лишь бы отдалиться от источника «неприятных» звуков.
Эти свойства корней имеют, кстати, и важное практическое значение. Они означают, что в случае близости к канализационным трубам корни могут устремляться туда, и тогда растение начнет питаться испорченной водой. Аналогичный вред росту растений могут причинить разного рода шумы в земле, вызванные рытьем котлованов и другими видами «акустического загрязнения почвы». И тут хочется вернуться к тексту Шалева, который, словно предвидя результаты исследований австралийских ученых, пишет в продолжение:
«Увы, убежать от бетономешалки или канавокопателя клубни моих цикламенов, анемонов и гладиолусов, луковицы моих нарциссов и морского лука не могут, и (эта) мысль вызывает у меня досаду, тоску и даже настоящее удушье. Я представляю себе, как они будут ощущать грохот, и дрожь, и удары, и давление тяжелых механических орудий, не говоря уже о врезающихся в землю лезвиях, отбойных молотках и ковшах, и будут беспомощно ждать своей судьбы, потому что самое существенное свойство растения – оно же и его главное ограничение – состоит в том, что, будучи живым существом, которое дышит, пьет, ест и чувствует, оно не может подняться на ноги, расправить крылья, сражаться или бежать».
Рафаил Нудельман
"Окна", 22.6.2017