Бедность и развитие ребенка

Как низкий вес при рождении влияет на развитие ребенка

Интерес к низкому весу при рождении с точки зрения темы этой книги обусловлен тем, что вес при рождении говорит нам о стартовых возможностях здоровья ребенка. Этот показатель связан не только с физическим, но и с нервно-психическим здоровьем, и с потенциалом умственного развития ребенка (Hack, Taylor et al., 2005; Klebanov, Brooks-Gunn, McCormick, 1994; Klein, Hack, Breslau, 1989; Liaw, Brooks-Gunn, 1993; McCormick, Gortmaker, Sobol, 1990; Robertson, Watt, Yasui, 2007).

Дети с низким весом представляют собой гетерогенную группу с широким спектром вариантов развития. В то время как большая часть таких детей развивается в пределах нормы, статистически среди детей, рожденных с низким весом, значительно повышена частота различных нарушений физического здоровья, неврологических проблем, психического, эмоционального и умственного развития. В этом разделе мы кратко опишем те неблагоприятные последствия для здоровья и развития, которые влечет за собой низкий вес при рождении. Чем ниже вес ребенка при рождении, тем более выражены нарушения здоровья. Наиболее опасны первые дни и месяцы после рождения, так как среди детей, родившихся с низким, а особенно с очень низким, весом, значительно выше частота смертности и заболеваемости. Впоследствии у многих из таких детей наблюдаются те или иные трудности с развитием познавательных функций, в особенности внимания, а также с развитием моторики. Лонгитюдные исследования показывают, что эти нарушения сохраняются, по крайней мере, до позднего подросткового возраста. Рассмотрим подробнее данные, описывающие эти трудности и их временные границы.

Нейросенсорные нарушения и другие заболевания

Тяжесть нарушений этого типа непосредственно связана с весом при рождении: чем ниже вес ребенка, тем более выражены нарушения. Благодаря прогрессу медицины в области выхаживания недоношенных и маловесных детей многие дети, которые несколько десятилетий назад не имели шансов выжить, в наше время успешно выживают, но, к сожалению, многие из них имеют выраженные нарушения здоровья, вплоть до инвалидности. Указание на большую долю нейросенсорных нарушений среди детей с очень низким весом при рождении (менее 1500 г) приводят практически все авторы, изучавшие этот вопрос (Hack, Breslau et al., 1992; Hack, Flannery et al., 2002; Robertson, Watt, Yasui, 2007; Saigal, Rosenbaum et al., 1989).

Так, в работе Марагарет Хэк с соавторами (Hack, Breslau et al., 1992) частота нейросенсорных нарушений в группе детей с чрезвычайно низким весом при рождении составила 10 %, тогда как в контрольной группе доля детей с нарушениями составляла менее 1 %. В другом исследовании различия были еще более разительными: 28 % и 1 %, соответственно (Saigal et al., 1991). По-видимому, эти различия в цифрах связаны с тем, что в первой работе средний вес в группе детей с чрезвычайно низким весом составлял 1179 г., а во второй исследователи относили к числу детей с чрезвычайно низким весом тех, чей вес при рождении находился в диапазоне от 500 г до 1000 г. Таким образом, обследованная ими группа имела более низкий вес в среднем, и как следствие — более распространенные нейросенсорные нарушения.

К числу наиболее часто встречающихся нейросенсорных нарушений относятся церебральный паралич, слепота, глухота, гидроцефалия, микроцефалия. Лоуренс Абер с соавторами также указывают на большую распространенность задержки роста окружности головы и минимальных мозговых дисфункций, часто являющихся причиной синдрома дефицита внимания и других когнитивных и эмоциональных трудностей ребенка (Aber et al., 1997). Очевидно, что церебральный паралич резко затрудняет развитие моторной сферы ребенка. Но и помимо этого у детей с низким весом при рождении есть общие сложности с физическим развитием, которые сказываются на их двигательных возможностях и навыках (Hack, Klein, Taylor, 1995; Stoll et al., 2004). Эти нарушения сохраняются достаточно длительное время. Так, например, среди 8-летних детей, имевших низкий вес при рождении, слаборазвитые двигательные навыки встречались в 47 % случаев, тогда как у их сверстников с нормальным весом при рождении — только в 10 % случаев (Saigal, Hoult et al., 2000). Помимо нейросенсорных нарушений, дети с низким весом при рождении часто страдают легочными заболеваниями, в том числе астмой (Shiono, Behrman, 1995), заболеваниями пищеварительной системы (Hack, Klein, Taylor, 1995).

Условия ранней жизни детей, родившихся с низким весом, могут значительно отличаться от обычных, поскольку зачастую включают в себя множество специальных мероприятий и ограничений. В раннем периоде жизни такие дети требуют значительно больше внимания и ухода и зачастую, при тяжелых нарушениях, долгое время, а то и пожизненно, остаются зависимыми от ухаживающих за ними людей. Это ложится тяжелым экономическим и эмоциональным бременем на семью, а в масштабе общества медицинские интервенции, направленные на сохранение жизни детям, родившимся с очень низким весом, и далее на поддержание их здоровья на протяжении жизни, оборачиваются серьезными затратами. Конли с соавторами приводят следующие цифры: затраты системы здравоохранения США на медицинское обслуживание ребенка, родившегося с нормальным весом, в первый год его жизни составляют $1 900; для ребенка, родившегося с низким весом — $15 000; с очень низким весом — $32 000 (данные на 1988 г., Conley, Strully, Bennett, 2003). Поэтому проблема детей с низким весом при рождении является серьезной задачей организации медицинской помощи и социальной политики страны.

Задержки развития и трудности в общекогнитивной сфере у детей, родившихся с низким весом, фиксируются в подавляющем числе исследований в данной области (Aber et al., 1997; Hack, Flannery et al., 2002; Hack, Klein, Taylor, 1995; Saigal, Hoult et al., 2000; Taylor, Klein et al., 2000).

Сниженный коэффициент интеллекта в 8-летнем возрасте (с показателями IQ меньше 85) среди детей с низким весом при рождении был отмечен в 38 % случаев, а среди родившихся с нормальным весом — в 14 % (Saigal, Hoult et al., 2000). В другом исследовании сравнение средних показателей интеллекта у 20-летних испытуемых дало сходные результаты: в группе с низким весом при рождении он оказался значимо ниже (87 баллов), чем в контрольной группе (92 балла) (Hack, Flannery et al., 2002). В работе Сайгал с соавторами результат по обеим группам был несколько выше, но разрыв еще значительнее (89 и 102 балла соответственно). Авторы также отмечают, что результаты испытуемых с весом при рождении < 750 г были еще более неблагоприятными, чем у тех, чей вес составлял> 750 г (Saigal, Hoult et al., 2000).

По данным Рикардса с соавторами, средний показатель по тесту Векслера в группе восьмилетних детей, родившихся с очень низким весом, был 89 баллов (то есть нормальный уровень IQ), причем результат теста сильно коррелировал с социальным классом и образованием матери (Rickards, Ryan, Kitchen, 1988). В другом исследовании было обнаружено, что среди восьмилетних детей, родившихся с очень низким весом, у 4,6 % был очень низкий показатель IQ (ниже 70), у 13.9 % — низкий IQ (от 70 до 84), а среди остальных, имевших IQ выше 84, более половины демонстрировали те или иные формы трудностей и нарушений, связанных с учебой и усвоением нового материала. При этом уровень IQ ребенка сильно коррелировал с частотой неонатальных заболеваний и образованием родителей (Hunt, Cooper, Tooley, 1988).

Если говорить подробнее о том, с какими именно особенностями в когнитивной сфере связывают сложности детей с низким весом, то на первый план выходят трудности с визуальным распознаванием и воспроизведением сложных фигур (Aber et al., 1997; Taylor, Klein et al., 2000); нарушения внимания (Hack, Klein, Taylor, 1995); сниженная обучаемость (Ibid.).

Возможно, вследствие этих особенностей, а возможно, в силу самостоятельных причин, у детей с низким весом при рождении в школьном возрасте часто бывают слабо развиты базовые школьные навыки: чтение, письмо, счет, а также речевые навыки, в особенности понимание речи. Их академические достижения вследствие этого значительно снижены по сравнению со сверстниками, родившимися с нормальным весом (Hack, Flannery et al., 2002), в том числе и при оценке их компетентности учителем (Taylor, Klein et al., 2000). Доля детей, которые нуждались в дополнительных занятиях для освоения школьной программы, и тех, кто оставался на «второй год», также значимо больше среди детей с низким весом при рождении (58 % и 13 % соответственно) (Saigal, Hoult et al., 2000).

Ряд авторов обнаруживают, что дети, родившиеся с очень низким весом, значительно чаще остаются на второй год (Schraeder et al., 1996). Мэри МакКормик с соавторами, изучая вопрос о школьных успехах таких детей на большой общенациональной выборке, приходят к выводу, что трудности в учебе испытывают 34 % детей, родившихся с очень низким весом и 20 % детей, родившихся с низким весом, по сравнению с 14 % детей, родившихся с нормальным весом. Кроме того, маловесные дети имели значительно более высокие показатели по шкале гиперактивности, что может отчасти объяснять их трудности в школе (McCormick, Gortmaker, Sobol, 1990).

Еще одним важным показателем успешности обучения является доля детей, бросивших школу. В работе Маурин Хэк со соавторами было обнаружено, что из детей, родившихся с низким весом, диплом об окончании средней школы получили только 74 %, а из контрольной группы 83 %. Однако на более высоких уровнях образования различия между группами сохранялись только для мужчин: для них доля получивших образование на уровне колледжа составляет 30 % и 53 % соответственно (Hack, Flannery et al., 2002).

Как было подробно описано в главе 2, когнитивное развитие ребенка тесно связано с социально-экономическим статусом семьи. Поскольку низкий вес при рождении значительно чаще встречается в бедных семьях, бывает трудно выявить основную причину отставания в интеллектуальном развитии ребенка. В этом случае на помощь могут прийти специальные методы анализа: сиблинговый метод и близнецовый метод, так как дети, живущие в одной и той же семье, растут в одинаковых социально-экономических условиях и эту переменную внутри пар братьев и сестер можно считать фиксированной. Для монозиготных близнецов, кроме этого, фиксирован еще и генетический код, благодаря чему можно изолировать и влияние наследственности.

Дальтон Конли (Dalton Conley) изучал академические успехи детей, родившихся с низким весом, в сравнении с успехами их братьев или сестер с нормальным весом при рождении. Он обнаружил, что низкий вес при рождении существенно снижает шансы на то, что ребенок закончит среднюю школу (Conley, Bennett, 2000). Работа Конли интересна также тем, что базой его исследования послужили данные общенационального лонгитюдного исследования PSID (Panel Study of Income Dynamics), что позволяет обобщить полученные результаты на всю популяцию США.

В похожем по дизайну исследовании Лорана с коллегами, выполненном на базе данных NLSY79 (National Longitudinal Survey of Youth — 1979), сравнивались результаты тестов по математике и чтению братьев и сестер в возрасте от 5 до 14 лет, родившихся с нормальным и низким весом. Авторы обнаружили связь между когнитивными показателями и весом при рождении (Loughran, Datar, Kilburn, 2004).

Более строгую статистическую модель использовали Берман и Розенцвейг, которые сравнивали не просто сиблингов, но монозиготных близнецов. Они также обнаружили, что вес при рождении оказывает значимый эффект на достигнутый уровень образования и заработок во взрослом возрасте (Behrman, Rosenzweig, 2004).

Эти результаты дают основания заключить, что вес при рождении как таковой (без учета влияния социально-экономических условий, в которых растет ребенок) является важным фактором, определяющим его дальнейшее когнитивное развитие, образование, положение в жизни. Описанные выше работы документируют связи между весом при рождении и нейросенсорными, когнитивными, социальными особенностями дальнейшего развития ребенка. Встает вопрос, каковы же механизмы этих связей. Однозначного ответа на этот вопрос нет, поскольку сами причины низкого веса при рождении многообразны. Причиной низкого веса может быть недоношенность ребенка: организм, в частности его нервная система, не успевает полностью сформироваться, отчего возникают нейросенсорные нарушения. Однако достаточно часто низкий вес наблюдается и у родившихся в срок детей; в этом случае говорят о задержке внутриутробного развития.

Как недоношенности, так и задержке внутриутробного развития часто сопутствуют инфекции. По результатам исследования Столл с соавторами, в группе детей с низким весом при рождении 65 % хотя бы один раз на протяжении периода новорожденности перенесли инфекционное заболевание. При сравнении оказалось, что у инфицированных значимо чаще, чем у неинфицированных, были зафиксированы: ДЦП, задержка когнитивного развития по шкале Бейли для младенцев, задержка моторного развития и роста окружности головы (Stoll et al., 2004).

Блэк с соавторами (Black, Sazawal et al., 2004) проверяли гипотезу о том, что трудности с когнитивным развитием у детей с низким весом при рождении вызваны дефицитом цинка в диете детей. Исследование проводилось в одном из бедных районов Дели в Индии, так как там, по мнению авторов, в большей степени можно ожидать, что у испытуемых из-за несбалансированного и недостаточного питания будет дефицит цинка. Однако группы, одной из которых давали витаминную добавку с цинком, а другой — такую же, но без цинка, не различались в дальнейшем по уровню познавательного развития. В этом же исследовании помимо «химической» гипотезы проверялась «психологическая»: трудности с когнитивным развитием у детей, родившихся с низким весом, спровоцированы неумением этих детей привлекать к себе внимание взрослого. При наблюдении за поведением матерей оказалось, что более разнообразную и стимулирующую среду создавали для своих детей те матери, которые оценивали своих детей как «легких в обращении», со спокойным темпераментом. А младенцев с низким весом при рождении, как правило, их матери оценивали как трудных, капризных. По мнению исследователей, это говорит о том, что при общении с таким младенцем мать тратит большую часть времени и усилий на то, чтобы успокоить его, а не на обогащение его среды, постановку перед ним каких-либо задач, поддержку его интересов и действий. Таким образом, такие дети получают меньше стимулов для когнитивного развития, и эта недостаточная стимуляция в самом раннем возрасте сказывается на развитии основных когнитивных способностей.

Социальные навыки и адаптация ко взрослой жизни

Для достижения социального успеха, помимо когнитивных навыков, человеку нужны социальные навыки: умение общаться, строить отношения с людьми, искать выход из конфликтной ситуации и т. п. Что известно о развитии социальных навыков у детей, родившихся с низким весом? Данные на этот счет несколько противоречивы. Так, в одном исследовании отмечен заметный разрыв в доле испытуемых со сниженной адаптацией: 63 % в группе с низким весом против 34 % в контрольной (Saigal, Hoult et al., 2000). Однако эти данные были получены по результатам опроса родителей относительно их восьмилетних детей, что может говорить как о реальных трудностях детей, так и о некоторой гиперопеке со стороны родителей и свойственном такому отношению преувеличению трудностей ребенка.

Существуют данные в пользу того, что гиперопека со стороны родителей характерна для семейной ситуации детей с низким весом при рождении. В работе M. Хэк с соавторами (Hack, Flannery et al., 2002) в числе других показателей развития у 20-летних испытуемых измерялась и активность рискового поведения: употребление алкоголя и наркотиков, ранняя беременность. Оказалось, что по этим показателям опережают участники с нормальным весом. Авторы сделали обнадеживающие выводы из этих результатов: хотя образовательные достижения у родившихся с низким весом оставляют желать лучшего, но они менее склонны к асоциальному поведению, что в целом улучшает их жазненные шансы. Маурин Хэк предложила в качестве объяснения особую психологическую устойчивость детей, родившихся с низким весом.

Однако этот вывод был встречен критикой других авторов, которые указали на то, что дети, родившиеся с низким весом, а особенно с крайне низким весом, очень часто из-за проблем со здоровьем продолжают жить в семье родителей и после достижения совершеннолетия. Вследствие нейросенсорных нарушений, когнитивных и поведенческих дисфункций такие дети часто изолированы от сверстников, и именно вследствие этого у них снижено рисковое поведение. Такая социальная изоляция вызывает беспокойство, смогут ли эти дети когда-либо стать полноценными членами общества.

В исследовании Сайгал с соавторами (Saigal, Stoskopf, Streiner et al., 2006) сравнивали две группы молодых людей в возрасте 22 — 25 лет. Члены одной группы (166 человек) родились в 1977 — 1982 гг. с крайне низким весом (менее 1500 г); контрольную группу составляли участники, родившиеся с нормальным весом. Важно отметить, что значительная часть участников в группе с низким весом при рождении имела нейросенсорные нарушения (27 %).

Социальная успешность испытуемых оценивалась по следующим критериям: достигнутый уровень образования, трудовая занятость, независимое домохозяйство, брак, наличие детей. Ни по одному из этих параметров не было обнаружено различий между двумя группами. Авторы делают вывод, что подавляющему большинству участников с низким весом при рождении удается преодолеть ранее существовавшие в их жизни трудности и стать полноценно функционирующими взрослыми к данному возрасту. По крайней мере, по их данным, участники с низким весом при рождении не значимо отличались от своих сверстников с нормальным весом по выбранным критериям взрослости.

При обсуждении этого результата следует учесть важное обстоятельство: среди детей, родившихся с крайне низким весом, 55 % умерли в младенчестве, и еще 10 % детей с тяжелыми нарушениями — в возрасте до 16 лет. Таким образом, в статье описаны критерии взрослости для тех родившихся с крайне низким весом детей, которые уже успешно преодолели первые 16 лет жизни.

Описанная работа Сайгал с соавторами является редким примером проспективного лонгитюдного исследования. Исследование проводилось в провинции Онтарио, Канада. Авторы начали работать с группой детей, родившихся с низким весом, и с их родителями в начале 1980-х гг. Различные показатели здоровья и развития детей измерялись в возрасте 3, 5, 8 лет, при окончании школы и в 22 — 25 лет (Saigal, Hoult et al., 2000; Saigal, Rosenbaum et al., 1989; Saigal, Stoskopf, Pinelli et al., 2006; Saigal, Stoskopf, Streiner et al., 2006; Saigal et al., 1990; 1991). Контрольная группа детей, родившихся с нормальным весом, была подобрана таким образом, чтобы соответствовать по демографическим характеристиками и социально-экономическому статусу. Все участники исследования относились к белой расе; примерно половина имели средний и высокий социально-экономический статус. Данные, полученные авторами, представляют большую ценность, поскольку одна и та же когорта детей прослеживается на протяжении длительного периода жизни.

Тема качества жизни настолько близка к вопросам счастья и самоощущения человека, что при ее обсуждении нельзя обойти вниманием субъективную оценку, то есть собственное мнение человека о качестве его жизни. В исследовании канадских ученых мы сталкиваемся с парадоксальным, на первый взгляд, результатом по этому поводу. Испытуемые с крайне низким весом при рождении объективно имеют больше ограничений, связанных со здоровьем; в частности, сенсорных и когнитивных нарушений. Однако по субъективному показателю качества жизни, связанного со здоровьем, они не отличались от испытуемых с нормальным весом при рождении (Saigal, Stoskopf, Pinelli et al., 2006). Для объяснения этого, казалось бы, парадоксального результата можно предложить две гипотезы: либо субъективная оценка не отражает реальных переживаний испытуемых, а спровоцирована социальной желательностью или самообманом; либо объективные трудности компенсируются каким-либо путем и не сказываются на переживаниях испытуемых. Безусловно, тут мы должны принять во внимание то обстоятельство, что исследование проводилось в Канаде — стране с высоко развитой медициной и системой социальной поддержки.

Авторы данного исследования в обсуждении указывают, что если в состав группы с низким весом при рождении ввести данные (с нулевыми показателями) тех, кто умер, и тех, за кого по причине их неспособности должны были отвечать родители, то появляются значимые отличия между группой с низким весом и контрольной. Важно также и то, что данное исследование сделано на основе данных об относительно обеспеченных семьях с двумя родителями; при этом в процессе лонгитюда из исследования ушли преимущественно матери с низким уровнем образования. Это дает нам основания думать, что при относительно нетяжелых последствиях низкого веса при рождении (по крайней мере, при возможности самостоятельно читать и писать) высокий уровень образования матери и обеспеченности родителей выступает буфером, компенсирует возможные ограничения, связанные со здоровьем, и позволяет испытуемым оценивать качество своей жизни позитивно.

Социальные предпосылки низкого веса при рождении

В развитых странах бедность является одним из главных факторов риска низкого веса при рождении. Так, многолетняя статистика по родам в северо-западной Англии демонстрирует устойчивые различия в частоте рождения детей с низким весом в бедных районах по сравнению с более благополучными (Bambang et al., 2000; Bundred et al., 2003; Spencer et al., 1999). В США частота рождения детей с низким весом у малообеспеченных женщин в 2 — 2,5 раза больше, чем у обеспеченных (Conley, Bennett, 2000; Finch, 2003). Можно предположить, что социальное неблагополучие и бедность приводят к сложностям в жизни ребенка еще во внутриутробном периоде его развития. Ежедневные заботы и трудности матери, неуверенной в обеспеченности будущего своей семьи, вызывают постоянный стресс, который на уровне эндокринной системы организма выражается в выработке кортизола («гормона стресса»). В недавних исследованиях было показано, что повышенный уровень кортизола во втором триместре связан с пониженным весом плода (Diego et al., 2006).

Множество факторов, связанных с бедностью, могут увеличивать риск рождения детей с низким весом: неправильное питание матери во время беременности, плохие жилищные условия (особенно контакт с вредными веществами), подверженность инфекциям, постоянный стресс, физическое и психологическое напряжение, тяжелая работа, затрудненный доступ к качественной медицинской помощи. Рассмотрим подробнее влияние отдельных факторов, опосредующих влияние бедности на рождение детей с низким весом.

В условиях крайней бедности, при нехватке денег на еду, беременная женщина не может питаться нормально, что, скорее всего, приведет к недобору веса ее будущего ребенка. Это, по-видимому, одна из основных причин рождения детей с низким весом в развивающихся странах (Wardlaw et al., 2004). В исследовании, написанном по материалам Нидерландов времен Второй мировой войны, было продемонстрировано, что снижение рациона беременной женщины до 1000 ккал в сутки приводило к экстремально низкому набору веса будущей матерью и низкому весу ребенка при рождении (Lumey, van Poppel, 1994). Однако по современным данным, полученным в развитых странах, связи между характером питания будущей матери и низким весом ребенка при рождении не наблюдается (Rogers et al., 1998; Widga, Lewis, 1999). Видимо, дело в том, что в упомянутых исследованиях, проводившихся в США и Великобритании, отсутствовали чрезвычайные колебания диеты беременных разных социальных групп: даже женщины из самых низкодоходных групп получали достаточно калорийную и полноценную диету.

В России ситуация иная. Хотя специальных исследований по питанию будущих матерей не проводилось, данные государственной статистики свидетельствуют о том, что в 1990 — 2000 гг. выросла доля недоношенных и «маловесных» детей. Российские педиатры связывают это с ухудшением качества питания женщин (Андрюшина, Каткова, Катков, 2003; Суханова, 2006a). Разумеется, здесь могут играть роль и другие факторы социального неблагополучия — роль отдельных факторов можно выявить только в специальных контролируемых исследованиях.

Большое влияние на развитие ребенка оказывает поведение матери во время беременности. Врачам давно известно, что курение замедляет внутриутробное развитие плода. Есть множество работ, подтверждающих статистическую связь между курением и повышенной вероятностью рождения ребенка с низким весом (Conley, Bennett, 2000; McCormick, Gortmaker, Sobol, 1990; Shiono, Behrman, 1995). В США, где проводилось большинство подобных исследований, курение, в том числе и во время беременности, в большей степени характерно для женщин из низшего социально-экономического слоя.

Интересно отметить, что другая, хорошо документированная причина низкого веса новорожденных — регулярное употребление алкоголя во время беременности — не присуща исключительно бедным слоям населения, а скорее встречается среди богатых женщин, по крайней мере, в Великобритании (Hughes, Simpson, 1995).

Во многих исследованиях показана устойчивая связь между низким образованием матери и риском рождения ребенка с низким весом (Conley, Bennett, 2000; Finch, 2003; Gortmaker, 1979; McGauhey et al., 1991), причем некоторые авторы обнаружили, что образование действует как самостоятельный фактор, независимый от дохода. Чем можно объяснить этот эффект?

От будущей матери ожидают, что она будет особенно внимательно следить за своим здоровьем: правильно питаться, гулять на свежем воздухе, соблюдать режим дня, откажется от курения и употребления алкоголя. Можно предположить, что менее образованные матери придают меньше значения этим рекомендациями и склонны их нарушать. У них может просто не хватать информации о связи здорового поведения и здоровья ребенка. Действительно, Финч на большой выборке американских беременных (Finch, 2003) убедительно продемонстрировал, что эффект низкого образования в повышении риска рождения ребенка с низким весом объясняется именно курением матери. Однако в большинстве работ авторы ограничиваются констатацией факта связи между низким образованием и повышенной частотой рождения детей с низким весом, не углубляясь в причины этой зависимости.

Данные о влиянии рода занятий матери на вес будущего ребенка противоречивы. Так, в одном из исследований американских педиатров, выполненном на выборке из 773 женщин, обнаружена достоверная связь между тяжелым физическим трудом и низким весом новорожденного или преждевременными родами (Homer, James, Siegel, 1990). Однако в исследовании Финча на большом статистическом материале такой связи обнаружено не было (Finch, 2003).

В ряде работ американских исследователей обнаружена связь между районом проживания будущей матери и частотой рождения ребенка с низким весом: в каких-то районах маловесные дети рождались значительно чаще, чем в других (Collins Jr., David, 1990; Gould, LeRoy, 1988; Ounsted, Scott, 1982). Какие факторы могут опосредовать этот эффект? В работе Гульда и ЛеРоя было показано, что влияние района проживания связано с резким возрастанием количества так называемых «подростковых» родов, когда роженица была младше 17 лет, а также возрастанием числа матерей, либо вовсе не обращавшихся за дородовой медицинской помощью, либо получавших ее только на третьем триместре (Gould, LeRoy, 1988).

До сих пор мы говорили о влиянии отдельных факторов на вес ребенка при рождении. Как правило, эти факторы действуют не изолированно, а в совокупности. Разберем более подробно две работы, в которых учитывается влияние сразу нескольких факторов и строятся модели их взаимодействия.

Брайан Финч (Finch, 2003) выполнил свое исследование на материале данных Общенационального опроса здоровья матери и ребенка (National Maternal and Infant Health Survey), проведенного в США в 1988 г. В опросе участвовали почти 13 000 женщин. Помимо дохода семьи, учитывались следующие факторы: неравенство доходов на уровне штата (коэффициент Джини), образование и род занятий родителей, количество родов женщины, раса/этничность, семейное положение, тип медицинской страховки, качество медицинского обслуживания, курение и употребление алкоголя, участие в специальной медико-социальной программе для беременных (программа Women, Infants and Children). Для статистической обработки использовался метод многофакторной логистической регрессии. Автор построил несколько моделей, последовательно включая в них вышеупомянутые факторы.

Если учитывать только доход (модель 1), его влияние очень велико: риск рождения ребенка с низким весом между самыми бедными и обеспеченными семьями различается в 2,5 раза. Однако введение в модель дополнительных факторов существенно сглаживает градиент зависимости от дохода. По мере включения в модель дополнительных факторов эффект дохода все более и более уменьшался. Это говорит о том, что не низкий доход сам по себе, а связанные с ним факторы объясняют повышенную частоту рождения детей с низким весом в бедных семьях. При включении в модель образования матери этот фактор был значимым только до тех пор, пока в модель не включались поведенческие факторы; в частности, когда в модель вводили фактор курения, эффект низкого образования исчезал. Это говорит о том, что повышение риска рождения ребенка с низким весом у матерей с низким образованием полностью объясняется тем, что они чаще курят во время беременности.

Значимое влияние оказывали также раса, число предыдущих родов, набор веса при беременности, участие в специальных программах для беременных. Такие факторы, как неравенство доходов на уровне штата, характер занятости матери, ее семейное положение не оказывали влияния.
Важный для социальной политики вывод работы заключается в том, что участие в программах для беременных значительно сглаживало градиент зависимости веса ребенка от дохода семьи. Обсуждая этот факт, Финч замечает, что здесь возможны два объяснения: высокая эффективность программы для беременных или эффект самоотбора — возможно, женщины, участвующие в программе, сами склонны более ответственно относиться к своей беременности. Тем не менее, этот результат убедительно демонстрирует, что своевременные медико-социальные интервенции могут существенно помочь беременным, находящимся в неблагоприятных социально-экономических условиях, и уменьшить риск рождения детей с низким весом.

То, что даже при учете всех перечисленных параметров влияние дохода оставалось значимым, может говорить о наличии каких-то дополнительных факторов, не учтенных в данном исследовании. Например, правильное питание матери во время беременности, испытываемый ею стресс, наличие или отсутствие социальной поддержки и т. д. Эти факторы значительно труднее поддаются формальному учету и их сложно исследовать.

Еще одна работа была выполнена в США на материале лонгитюдного панельного исследования. Панельное исследование характеризуется тем, что одна и та же выборка респондентов опрашивается на протяжении многих лет, что позволяет изучать определенные характеристики в их динамике. Панель PSID (Panel Study of Income Dynamics) было начата в 1968 и продолжается до сих пор (http://psidonline.isr.umich.edu/). Исследователи регулярно собирают информацию об экономическом, демографическом, социальном состоянии репрезентативной выборки американских семей. В первоначальную выборку входило 4800 семей; к 2009 году выборка включала уже более 9000 семей, так как дети и подростки из первоначальной выборки успели образовать собственные семьи, которые тоже были включены в эту панель. Такой дизайн исследования позволяет изучать межпоколенческие эффекты не только дохода, но и многих других факторов, учитываемых в опросе.

Благодаря полноте и подробности собираемой в PSID информации, Конли и Беннетту (Conley, Bennett, 2000) удалось изучить влияние такого важного, но редко учитываемого в исследованиях низкого веса детей фактора, как собственный вес родителей при рождении. Как принято в подобных исследованиях, авторы строят несколько моделей, добавляя туда последовательно факторы, которые могут оказывать влияние на вес ребенка при рождении.

В первоначальной модели, включавшей только доход и возраст матери, влияние низкого дохода и слишком юного возраста роженицы (менее 18 лет) на вероятность рождения ребенка с низким весом было очень значительным. При включении в модель таких дополнительных переменных, как раса и образование матери, влияние дохода несколько снижалось. Однако в третьей модели, включавшей помимо ранее перечисленных переменных также вес родителей при рождении, факторы дохода и возраста матери потеряли свою значимость. Влияние веса родителей было очень значительным: риск появления ребенка с низким весом возрастал в 4 раза, если его мать родилась с низким весом, и в 6 раз, если низкий вес был у отца. Обсуждая этот результат, авторы говорят о «межпоколенческой петле» социального неравенства и низкого веса при рождении. Мы еще вернемся к обсуждению этого важного вопроса в конце главы.

Связь между поколениями и «ловушки бедности»

Широко известно, что бедность и плохое здоровье тесно связаны, однако неясно, что здесь является причиной, а что следствием. Распространено представление о том, что причина именно в бедности, поскольку бедным не хватает ресурсов на поддержание хорошего здоровья. Однако может быть и наоборот — именно плохое здоровье (начиная с низкого веса при рождении и всех его последствий) приводит к тому, что человек не может получить хорошее образование, а затем и хорошую работу и навсегда остается в «ловушке бедности». Социальные и биологические взаимосвязи здесь тесно переплетены. С одной стороны, социально-экономический статус родителей непосредственно влияет на социально-экономический статус детей, и у детей из бедных семей значительно больше шансов остаться бедными, достигнув зрелости. С другой стороны, имеет место биологическая, генетически обусловленная зависимость между низким весом при рождении родителей и детей. Наконец, есть связь между биологическими и социальными факторами: дети, родившиеся с низким весом, больше подвержены различным рискам в отношении физического и умственного развития, а следовательно имеют меньше шансов получить хорошее образование и высокооплачиваемую работу.

Можно ли разорвать этот порочный круг? Какие меры могут быть приняты на уровне организации здравоохранения и социальной политики государства? Некоторые экономисты, которые рассматривают вес при рождении как ключевую детерминанту социально-экономического успеха, подчеркивают, что стоимость специальных программ для улушения питания беременных низка в сравнении со стоимостью интервенций в более позднем возрасте, таких как вспомогательное обучение в средней школе или курсы для взрослых по приобретению умений и навыков, которые улучшают их шансы на рынке труда (Behrman, Rosenzweig, 2004). Невозможно не согласиться с этим утверждением, однако стоит напомнить, что в развитых странах программы по улучшению питания беременных не всегда оказываются эффективными (см., например, Widga, Lewis, 1999). Это, однако, не отменяет необходимости программ интервенции для беременных, находящихся в группе риска — вопрос в том, на что должны быть направлены эти интервенции.

Есть документированные примеры программ вмешательства, которые показали свою эффективность. Например, в упоминавшемся выше исследовании Б. Финча подтвержден положительный эффект на вес новорожденных программы Women, Infants, and Children (WIC). Программа существует с 1970-х гг. и рассчитана на малообеспеченные слои населения. Наряду с чеками или карточками для покупки продуктов участникам программы предлагаются бесплатные классы по вопросам здоровья и правильного питания, а также при необходимости доступ к другим медицинским и социальным службам (реабилитационные центры для страдающих алкоголизмом и наркоманией, прививки и т. д.). WIC считается одной из самых рентабельных государственных программ: подсчитано, что на каждый затраченный доллар она сберегает 1,8 — 3,1 доллара расходов по Медикейд (Devaney, Bilheimer, Schore, 1992). Участие в этой программе уменьшает шансы рождения ребенка с низким весом на 25 %, с очень низким весом — на 44 % (Conley, Strully, Bennett, 2003). Некоторые исследователи придерживаются мнения, что положительный эффект, который программа оказывает на вес новорожденных, вызван не столько улучшением диеты, сколько воспитанием и просвещением будущих матерей, изменяющим их поведение. Действительно, уменьшение доли курящих беременных должно приводить к уменьшению частоты рождения маловесных детей. Так или иначе, программа улучшает показатели здоровья новорожденных, что является основанием для ее дальнейшего распространения.

В США разрабатываются и другие программы раннего вмешательства, направленные на улучшение здоровья и стимулирование развития новорожденных. Поскольку многочисленными исследованиями доказана связь между социально-экономическим статусом семьи и темпами когнитивного развития детей, родившихся с очень низким весом, можно предполагать, что определенная помощь бедным семьям, в которых родился такой ребенок, приведет к прогрессу в его развитии. В работе Мэри Маккормик с соавторами исследовалась эффективность одной из подобных программ интервенции (McCormick, McCarton et al., 1993). В рамках этой программы дети из семей низкого социально-экономического статуса, родившиеся с очень низким весом, в течение первых трех лет жизни получали интенсивную педиатрическую и педагогическую помощь в виде еженедельных домашних визитов в первый год жизни и посещения ясельных развивающих групп (5 дней в неделю, 8 часов в день) от года до трех лет. В возрасте 36 месяцев эти дети по результатам теста когнитивного развития Стэнфорд — Бине в среднем на 7 баллов превосходили детей из контрольной группы (также родившихся с очень низким весом, но не участвовавших в этой программе). При исключении детей с церебральным параличом различия между двумя группами становились еще более выраженными — 9 баллов. Авторы подчеркивают, что подобные интенсивные программы могут быть особенно полезными для детей, находящихся в особенно неблагоприятных условиях, то есть растущих в неполных семьях и с малообразованными родителями.

* * *

Повторим в заключение наиболее важные выводы этой главы. Доказано, что если родители сами были рождены с низким весом, вероятность того, что их дети родятся с низким весом, многократно возрастает. Однако если эти родители имеют хорошее образование и высокий доход, для их ребенка отрицательные последствия рождения с низким весом могут быть отчасти или полностью компенсированы: семья может задействовать имеющиеся в ее распоряжении ресурсы, чтобы преодолеть биологический риск. Напротив, маловесный ребенок, родившийся в бедной семье, подвергается двойному риску: биологическому и социальному; здесь экономическое неравенство сопровождается неравенством в состоянии здоровья.

Для того чтобы улучшить жизненные шансы детей, родившихся с низким весом, необходимы интервенции, направленные на то, чтобы разорвать порочный круг неравенства. Ресурсы должны быть направлены на тех детей, которые подвергаются двойному риску: биологическому и социальному. Причем интервенции должны быть не кракосрочными, а захватывать длительный период времени, от беременности до младенчества и далее — всего детства ребенка.

Хороший уход за беременными из групп риска, своевременное просвещение будущих матерей, а также налаженная система патронажа после родов и специально разработанные программы для стимулирования когнитивного развития детей, родившихся с очень низким весом, могут хотя бы отчасти разорвать «межпоколенческую петлю» бедности и низкого веса при рождении.

Татьяна Котова, Валерия Иванюшина